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4세대 실손보험 변경 내용, 장단점
21년 7월부터 4세대 실손보험이 정식 출시되었습니다.
지금까지 일부 보험가입자의 과한 의료이용으로 인해 대다수 보험가입자의 보험료 부담으로 전가되었고,
보험사의 적자 누적으로 인해 실손보험 판매중지 및 가입 심사가 강화되면서
이러한 문제를 해결하기 위해 4세대 실손보험이 출시 되었는데요.
4세대 실손보험 변경 내용 중 가장 큰 특징은 보험료 지급 규모에 따라 보험료가 차등된다는 점입니다.
4세대 실손보험 변경 내용, 장단점에 대해 아래에서 좀 더 자세히 살펴보겠습니다.
4세대 실손보험?
기존 실손보험 제도는 형평성이 문제였습니다. 일부 가입자의 과다 의료이용이 대다수 가입자의 보험료 부담으로 전가되면서, 내가 보험금을 타던 안 타던 상관없이 누군가가 많이 지급받게 되면 내 보험료도 같이 올라가는 구조였습니다.
다른 보험들 중에서도 실손보험(=실비)만 대두된 이유는 과잉 진료 때문이라고 하네요.
그래서 이러한 문제점을 해결하기 위해 4세대 실손보험이 탄생하게 되었는데요.
4세대 실손보험의 가장 큰 특징은 보험료 차등제입니다.
즉, 계약 갱신 전 1년간 비급여 지급보험금을 기준으로 보험료를 할인하거나 할증받는 방식인데요.
만약 지난 1년간 지급된 보험금이 없을 땐 보험료를 5% 할인받게 됩니다.
지급보험료가 있다 해도 비급여로 100만 원 미만일 경우, 보험료 할증은 없습니다.
하지만, 지급보험료가 100만원 이상이면 할증구간이 달라집니다.
- 지급보험료100~150만 원 미만 : 100% 할증
- 지급보험료 150~300만 원 미만 : 200% 할증
- 지급보험료 300만원 이상 : 300% 할증
이처럼 비급여 차등제로 인해 과잉의료 이용자들에게는 정상적인 의료이용을 유도할 수 있고,
전체 가입자가 부담하는 보험료 인상도 완화될 수 있을 것으로 기대된다고 하네요.
3세대 vs 4세대 실손보험 변경 내용
3세대와 4세대 실손보험 변경 내용은 상품구조, 자기 부담률, 공제금액, 재가입 주기, 보험료 할인/할증 구분으로 설명드리겠습니다.
1. 보험료 대폭 인하
4세대 실손보험 40세(남자) 기준 보험료는 10,929원 수준입니다.
*1세대(구실손) - 36,679원
*2세대(표준화 실손) - 20,710원
*3세대- 12,184원
각 세대별 보험료 중에서도 가장 저렴합니다.
하지만, 자기 부담금은 급여 및 비급여로 나뉘면서 20%, 30%로 높아졌고 비급여 보험금이 300만 원 이상일 경우 보험료가 할증되니 부담입니다.
비급여 항목의 대표적인 치료는 MRI, 도수치료 등이 있습니다. 이를 많이 이용하게 될 경우 다음 해에 보험료가 상당히 오를 것으로 예상하시면 되기 때문에 병원을 자주 찾고, 보험 청구액이 많은 가입자는 4세대 실손보험으로 갱신했을 때 기존보다 보험료 부담이 늘어날 수 있다고 생각하시면 되겠네요.
2. 비급여 특약 분리
기존 급여+비급여의 포괄적 보장구조를 급여, 비급여로 분리하였습니다. 자기 부담률 및 공제금액은 급여 및 비급여 각각의 손해율에 따라 보험료가 조정되고, 특약(비급여 보장)만 가입하는 것이 불가능해졌습니다.
3. 재가입 주기
4세대 실손보험 재가입 주기는 기존 15년에서 5년으로 축소되었습니다.
국민건강보험과 연계성을 고려해 실손보험이 시의성 있게 보장내용 등을 변경하기 위함이며,
재가입주기 단축으로 특정 질환을 신속하게 보장대상에 포함하여 기존 가입자도 혜택을 받을 수 있다고 금융위원회는 설명했습니다.
4세대 실손보험 Q&A
Q 보험료 지급 이력은 매년 누적되나?
보험료 지급 이력은 1년마다 초기화된다. 올해 비급여 보험금을 많이 지급받았다 하더라도 다음 해에 보험료 지급받은 이력이 없으면 2023년에 보험금을 5% 할인받을 수 있다. 다만 할인, 할증제도는 전체 보험료가 아닌 비급여 특약 보험료에만 적용되니 주의하자. 금융감독원에 따르면 통상 비급여 특약 보험료는 전체 보험료의 60% 수준이다.
Q 보험료 할인·할증은 보험가입 이후부터 적용되나?
4세대 보험 할인·할증은 통계 확보를 위해 4세대 실손보험 출시 이후 3년이 지난 시점부터 적용될 예정이다. 다만, 의료 취약계층은 보험료 차등 적용 대상에서 제외된다.
Q 4세대 실손보험 출시 이후 기존 실손보험 가입자들에게 갈아타기를 권하는데, 갈아타야 하나?
4세대 실손보험의 장점은 병원에 가지 않을 경우 보험료를 할인해준다는 것이다. 3세대 실손보험과 비교하면 보험료가 최대 10%가량 줄어든다. 4세대 실손보험으로 갈아탈 경우 실손보험 가입자 10명 중 7.3명은 보험료를 절약할 수 있다.
문제는 병원 이용량이 늘어나는 50대 이후에는 반대로 보험료가 할증될 수 있다. 병원 이용 증가로 비급여 지급보험금이 연 300만 원을 넘으면 실손보험료가 4배까지 오르게 된다. 보험 전문가들은 이 부분을 4세대 실손보험의 문제점으로 지적하기도 한다. 따라서 4세대 실손보험으로 재가입을 고려 중이라면 당장의 보험료 할인만 생각하지 말고 멀리 보고 꼼꼼히 따져볼 필요가 있다.
Q 보장 범위는 3세대 실손보험과 차이가 없나?
불임 관련 질환과 선천성 뇌 질환 등 급여 항목의 보장은 확대됐다. 반면 도수치료나 영양제 등 비급여 항목의 보장은 줄었다. 특히 도수치료의 경우 기존에는 연간 최대 350만 원 한도로 50회 보장받을 수 있었다면 4세대 실손보험은 최초 10회만 보장이 된다. 다만, 객관적인 검사 결과가 있으면 10회 단위로 추가해 연간 50회까지 받을 수 있다.
Q 4세대 실손보험 누구나 가입 가능한가?
대체로 그렇지만 가입이 불가능할 수도 있다. 4세대 실손보험 출시 후 높은 손해율을 고려해 보험사들이 실손보험 가입 기준을 강화하는 추세다. 따라서 3세대 실손보험 해지 후 4세대 실손보험으로 재가입을 고려 중이라면 심사 기준을 잘 살펴볼 필요가 있다.
Q 4세대 보험 가입은 보험사 어디서나 가능한가?
아니다. 기존 실손보험을 판매하던 생명보험사가 4세대 실손보험 판매를 포기했다. 따라서 신규가입은 손해보험사 삼성, 현대, DB, KB, 메리츠, 한화, 롯데, NH농협, 흥국, MG 등 10곳과 삼성, 한화, 교보, 흥국, NH농협생명 등 생보사 5곳에서만 가능하다. ABL생명과 동양생명은 4세대 실손보험의 신규 계약은 받지 않고, 기존 계약의 전환만 허용하기로 했다.
Q 기존 보험에서 4세대 실손보험으로 계약전환이 가능한가?
가능하다. 계약전환을 원할 경우 해당 보험사 고객센터나 보험대리점, 보험설계사 등에 연락해 전환을 요청하면 된다. 그럼 보험사를 통해 전환 전·후 상품을 비교한 안내받을 수 있다. 대부분 전환이 가능하지만, 보장 종목을 확대하는 등 특정한 경우엔 심사를 받아야 할 수도 있다.
Q 보험 전환 후 계약전환 철회도 가능한가?
계약전환을 한 후 6개월이 안된 시점에 전환 청약 철회를 하고, 이 기간에 보험금을 지급받은 내역이 없다면 이전 계약으로 환원이 가능하다. 만약 철회 신청일이 전환 청약일로부터 3개월 이내이면, 보험금 지급사유가 발생했더라도 전환 전 계약으로 환원해준다. 전환을 철회할 때는 전환 후 계약과 전환 전 계약의 보험료 차액을 정산해야 한다.
출처 : https://www.sedaily.com/NewsView/22OTKABKYQ
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